記録の書き方 読む人のことを考えているか？
みなさん、こんばんは。崖っぷちのOT林です（@tyahan56)
日頃の業務の中で多くの時間を要するといったら、記録という作業でしょう。
自分が支援した経過記録を書くことが多いと思います。
法令厳守とか質の確保という二つの側面を意識しながら、記録を残すことが大切です。
そもそも記録とは何か？
記録を書く際に何を意識して書いたらいいのか？を理解しているのでしょうか？
評価や観察を通して得られたアセスメント情報から主観的事実と客観的事実を分けて書くことが多いと思いますが、両者の違いを分けて記載するのが難しいと思いませんか？
例えば、ある対象者が「近くのコンビニまでお散歩する」と発言が聞かれたとします。
コンビニまで歩きたいと対象者が望んでいるわけですから、それは主観的事実として捉えます。
一方、客観的事実はどうでしょうか？
セラピストが対象者の身体や精神の状況をこれまでに得られた情報を参照にして、「この人はコンビニまで歩けるか？体力はどうなのか？」といった視点で検討し、その結果を記録します。
それが客観的事実と捉えます。
ここでは、記録を書く上でのルールや目的などお伝えします。
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記録のルール
記録を書く上でのルールがあるようです。
それが次のルールです。
①記録は個人で把握することだけでなく、組織として共有する情報であることから、組織の共有財産ともいえる。
②記録は書いた本人が分かれば良いというものではない。
③記録は誰が読んでもその内容が理解できるように書かなければいけない。
④記録は他の人に読まれ、活用されこそ価値がある。
上記のルールは、当たり前のように感じるけど、それができていないスタッフがいるんですよね…。
あ、私もそうですが…笑
記録の目的
記録の目的とは何かを調べてみました。
①利用者により良い介護サービスを行うとともにケアプランに反映させるもの。
②介護に関する内容を正確に残すことで、いざというときの証になる。
③職員間の情報伝達を確かなものとする。
④利用者の生活や様子を把握し、利用者及び家族との信頼関係を築くうえでも重要。
特に、①はケアプランを意識して記録を残すべきだと思います。
ケアプラン上にある目標・目的って、つい忘れてしまうことがあるので、そこら辺は気をつけなきゃと思います。
記録上の注意
下記は記録を書く上での注意点を挙げておきました。
①誰が読んでも分かるように、具体的かつ簡潔に書く。
②見たことや聞いたこと、行ったことを正確かつ客観的に書く。
③利用者からの訴えや状態の変化を記録するときは、その後の処置や対応も忘れずに記録する。
④時間の経過が分かるようにする。
⑤情報の発生源が分かるようにする。
⑥自己流の言葉や抽象的な表現は用いないようにする。
⑦誰が書いた記録なのか、記録者が分かるようにする。
⑧記録を書き終えたら、必ず内容を確認する。
状態などの記録の書き方
状態などの観察記録は、原則として、
①だれが（利用者）
②いつ（時刻）
③どこで（場所）
④どうしたか（「利用者の状態などの変化」「本人からの訴え」「介護職員が利用者の状態などの観察を行った結果」など）
…を客観的に書く。
要は５W１Hを意識して記録に残すことが大事なんですね。
最後までお読み下さりありがとうございました。
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